Диф. диагностика при лихорадке неясного генеза.

Лихорадка неявного генеза (ЛНГ) – клинический диагноз, обозначающий патологическое состояние, главным проявлением которого является лихорадка выше 38°С, продолжительностью 3 недели и поболее, причину которой не удается установить после проведения обследования при помощи принятых (рутинных) способов.

Главные предпосылки ЛНГ:

1. Заразные заболевания – причина ЛНГ в 30-50% случаев (более нередко это туберкулез, ИЭ, вызванный медлительно возрастающими Диф. диагностика при лихорадке неясного генеза. микробами либо не подтвержденный высевом гемокультуры, гнойный холецистохолангит, пиелонефрит, абсцессы брюшной полости, септический тромбофлебит вен таза, ЦМВ зараза, вирус Эпштейна-Барра, первичная зараза ВИЧ).

2. Онкологические заболевания – причина ЛНГ в 20-30% случаев (более нередко это лимфомы, лейкемия, метастазы рака яичников)

3. Системные заболевания соединительной ткани – причина ЛНГ в 10-20% случаев (СКВ, РА, перемежающийся артериит, ЮРА у Диф. диагностика при лихорадке неясного генеза. взрослых, васкулиты)

4. Другие предпосылки ЛНГ (фармацевтическая лихорадка, повторные ТЭЛА, энтериты, саркоидоз, симуляция лихорадки и др.)

В текущее время заразные заболевания – более частая причина ЛНГ, толика системных васкулитов являются более нередкой предпосылкой ЛНЭ, толика системных болезней соединительной ткани осталась прежней, а онкологических болезней уменьшилась. У 10% взрослых причина ЛНГ остается невыясненной.

Принципы Диф. диагностика при лихорадке неясного генеза. диагностики ЛНГ, используемые после проведенных рутинных способов диагностики:

1. Кропотливый анамнез и физикальное обследование:

- соответствующая сыпь на коже и слизистых может указывать на ИЭ

- повышение л.у., гепатомегалия просит их биопсии и гистологического исследования

- повышение объема брюшной полости может свидетельствовать о наличии внутрибрюшных абсцессов

- ректальное и вагинальное исследование позволяет исключить наличие абсцесса Диф. диагностика при лихорадке неясного генеза. либо воспалительного процесса органов малого таза

- исследование сердца позволяет выявить предрасполагающие условия для развития ИЭ

Непременно динамическое наблюдение за возникновением новых симптомов (повышением новых групп л.у., появлением аускультативных признаков ИЭ, сыпи и др.).

Раздельно следует держать в голове о симулированной лихорадке, вызываемой искусственно самим пациентом. Ее диагноз должен рассматриваться в любом Диф. диагностика при лихорадке неясного генеза. случае ЛНГ, в особенности у юных дам либо лиц с мед образованием, при удовлетворительном состоянии, несоответствии температуры и пульса. При подозрении симуляции лихорадки нужно уделять свое внимание на отсутствие дневных колебаний температуры, проводить термометрию в присутствии медсестры либо доктора, использовать электрический указатель температуры для незамедлительного получения результатов.

2. Лабораторные способы исследования Диф. диагностика при лихорадке неясного генеза.:

а) три забора крови для посева (лучше до внедрения АБ), посев мочи и мокроты

б) определение уровня АТ к ВЭБ и ЦМВ, в особенности класса IgМ, в парных сыворотках (один эталон сыворотки забирается в острой фазе заболевания, замораживается и оставляется для исследования, 2-ой эталон сыворотки забирается через 2-4 недели после первого Диф. диагностика при лихорадке неясного генеза.; диагностическое значение имеет нарастание титра АТ в 4 раза и поболее); лихорадочные агглютинины выявляются в агглютинационных тестах с Salmonella spp., Brucella spp., Francisella tularensis и Proteus.

Способности серологической диагностики ряда зараз:

- при длительности лихорадки > 3 недель большая часть вирусных зараз можно исключить, кроме ВЭБ и ЦМВ

- токсоплазмоз – диагноз подтверждается обнаружением IgМ при РИФ

- риккетсиозы Диф. диагностика при лихорадке неясного генеза. – диагноз подтверждается агглютинационными тестами с одним либо несколькими антигенами Proteus vulgar, которые перекрестно реагируют с основными риккетсиями

- ку-лихорадка – выявляется при ИФА (более чувствительна), РИФ, РСК

- легионеллез - подтверждается выделением культуры способом прямой флуоресценции микробов в мокроте, бронхиальном аспирате, плевральном выпоте либо тканях.

- пситтаркоз - диагностируется при четырехкратном повышением титра АТ в Диф. диагностика при лихорадке неясного генеза. РСК

в) исследование антинуклеарных и др. АТ для выявления коллагенозов

г) исследование СОЭ: нередко повышено при эндокардите, злокачественных новообразованиях; при очень высочайшей СОЭ (> 100 мм/ч) у старых нужно исключить артериит височных артерий (свойственны мигрени, нарушения зрения, миалгии, напряженные при пальпации височные артерии, диагноз подтверждается двухсторонней биопсией височных артерий)

3. Инструментальные способы исследования:

а Диф. диагностика при лихорадке неясного генеза.) биопсия л.у. (проводится при увеличении л.у. для исключения злокачественных и гранулематозных болезней), печени (проводится при гепатомегалии для вывления гранулематозного гепатита), кожи (узелки на коже и сыпь могут наблюдаться при метастатических процессах либо васкулитах), артерий (для исключения артериита височных артерий и др.)

б) рентгенологические исследования Диф. диагностика при лихорадке неясного генеза. с контрастированием (экскреторная урография для выявления гипернефромы, абсцессов и туберкулеза почек, выявить до 93% случаев туберкулеза почек, обзорная рентгенография органов брюшной полости для выявления межкишечных абсцессов, ирригоскопия и др.)

в) радиоизотопные исследования (сканирование с изотопами галлия, индия и др.) для выявления ряда опухолей

г) УЗИ: Эхо-КГ - обнаружение вегетаций при ИЭ, миксом Диф. диагностика при лихорадке неясного генеза. сердца, УЗИ органов брюшной полости и малого таза – выявление абсцессов и опухолей, расслаивающейся аневризмы брюшного отдела аорты

д) КТ – действенный и чувствительный способ диагностики абсцессов мозга, брюшной полости и грудной клеточки, МРТ – применяется для диагностики токсоплазмозного энцефалита, гнойного эпидурита и сложных случаев остеомиелита.

е) диагностическая лапароскопия – проводится по серьезным свидетельствам Диф. диагностика при лихорадке неясного генеза. при обнаружении клинических либо лабораторно-инструментальных признаков заболевания органов брюшной полости для уточнения диагноза либо с целью исцеления

В текущее время на 1-ый план в диагностике выходят детализированный сбор анамнеза, выявление лабораторных маркеров воспаления признаков и применение способов прямой визуализации (УЗИ, КТ, МРТ); актуальность рентгеноконтрастных и изотопных способов понижается.

4. Пробное Диф. диагностика при лихорадке неясного генеза. исцеление – предпринимается ТОЛЬКО после всестороннего обследования, проведения посевов, при наличии клинических и лабораторных данных, указывающих на возможную причину заболевания, при отсутствии определенного диагноза (при подозрении на ТБ – 2-3-х недельный курс противотуберкулезной терапии с следующей оценкой эффективности, при подозрении на ИЭ – АБ по актуальным свидетельствам, лучше пенициллины + аминогликозиды, при подозрении на ЛНГ Диф. диагностика при лихорадке неясного генеза. опухолевого генеза температура понижается индометацином и др.)

В текущее время принято выделять 4 главных варианта ЛНГ:

1) "традиционный" вариант ЛНГ

2) ЛНГ на фоне нейтропений

3) нозокомиальные ЛНГ

4) ЛНГ, связанные с ВИЧ-инфекцией (микробактериозы, ЦМВ зараза, криптококкоз, гистоплазмоз)

Главные заболевания 1-ой группы, проявляющиеся ЛНГ:

1) инфекционно-воспалительные заболевания

а) туберкулез– одна из самых нередких обстоятельств ЛНГ; трудность диагностики Диф. диагностика при лихорадке неясного генеза. обоснована патоморфозом ТБ, атипичностью течения, повышением частоты различных неспецифических проявлений (лихорадка, суставной синдром, узловая эритема и др.), частой внелегочной локализацией; время от времени лихорадка является единственым признаком заболевания, в особенности при милиарном ТБ, диссеменированном ТБ с наличием разных внелегочных поражений (мезентериальных л.у., серозных оболочек и др Диф. диагностика при лихорадке неясного генеза..); для постановки диагноза нужно тщательное исследование разных био материалов (мокрота, бронхоальвеолярная жидкость, промывание воды желудка, полостные экссудаты и др.), ПЦР, биопсия л.у., печени (непременно поражается при гематогенно-диссеминированном ТБ) и др., проведение пробной туберкулостатической терапии (минимум 2 продукта, один из которых – изониазид) с оценкой эффекта через 2-3 недели

б) нагноительные заболевания брюшной полости(абсцессы Диф. диагностика при лихорадке неясного генеза. брюшной полости и таза - поддиафрагмальный, подпеченочный, внутрипеченочный, межкишечный, внутрикишечный, тубоовариальный, паранефральный, абсцесс предстательной железы, холангиты, апостематозные нефриты) – симптоматика со стороны органов брюшной полости может быть невыраженной либо вообщем отсутствовать (в особенности у старых); причины риска в анамнезе (операции, травмы животика, заболевания кишечного тракта типа дивертикулеза, ЯК, заболевания Диф. диагностика при лихорадке неясного генеза. Крона), желчевыводящих путей (холелетиаз, стриктуры протоков) и др.; для верификации диагноза употребляют УЗИ, КТ, диагностическую лапароскопию и лапаратомию

в) ИЭ– в большинстве случаев в базе ЛНГ первичный эндокардит у старых нездоровых; причины риска в анамнезе (наркомания, пороки сердца, операции на клапанах); на ИЭ могут указывать нарушения мозгового кровообращения, рецидивирующая ТЭЛА, возникновении Диф. диагностика при лихорадке неясного генеза. признаков СН; для верификации диагноза - неоднократное микробиологическое исследование крови, кропотливая Эхо-КГ

г) остеомиелит(почаще в позвоночнике, костях таза, стоп) – лихорадочный синдром нередко единственное проявление в дебюте заболевания; ориентирами, позволяющими представить остеомиелит, могут быть указания в анамнезе на травмы скелета, занятия спортом, балетом и др.; для верификации диагноза неотклонимы рентгенологическое Диф. диагностика при лихорадке неясного генеза. исследование соответственных участков скелета, КТ, радиоизотопное сканирование костей при помощи 99Тс и других изотопов, биопсия кости

2) опухолевые заболевания - с учетом вероятности наличия при ЛНГ опухоли хоть какой локализации онкологический поиск должен быть нацелен не только лишь на самые уязвимые "опухолевые мишени", да и на другие органы, в особенности беря во внимание малые Диф. диагностика при лихорадке неясного генеза. местные проявления заболевания в исходных стадиях; на опухоль могут указывать ряд неспефицических симптомов (рецидивирующая эритема, гипертрофическая остеоартропатия, мигрирующий тромбофлебит и др. паранеопластические проявления); онкопоиск у нездоровых с ЛНГ должен включать неинвазивные способы обследования (УЗИ, КТ, МРТ), радиоизотопное сканирование л.у., скелета, органов брюшной полости, пункционные биопсии, эндоскопические способы Диф. диагностика при лихорадке неясного генеза., в том числе лапароскопию, иммунологические способы исследования для выявления неких специфичных опухолевых маркеров (a-фетопротеина при первичном раке печени, СА 19–9 при раке поджелудочной железы, СЕА при раке толстой кишки, PSA при раке предстательной железы и др.

3) системные заболевания – лихорадка нередко предшествует суставным либо системным поражениям; принципиально верно оценить Диф. диагностика при лихорадке неясного генеза. все симптомы, даже если они кажутся неспецифическими и связываются с самой лихорадкой (миалгии, мышечная слабость, боль в голове и др. могут указывать на дерматомиозит, ревматическую полимиалгию, височный артериит и др.); при высочайшей вероятности системного заболевания может быть пробное исцеление ГКС в малых дозах (15–20 мг/сут).

4) остальные заболевания

а) тромбофлебит глубочайших вен Диф. диагностика при лихорадке неясного генеза. конечностей, таза, рецидивирующие ТЭЛА – в анамнезе недавнешние роды, костные переломы, операции, МА, СН; лихорадка купируется гепарином в течение 48-72 ч

б) фармацевтические лихорадки (АБ, цитостатики, хинидин, карбамазепин, галоперидол, ибупрофен, аллопуринол и др.) – может появляться через разные промежутки времени (деньки, недели) после предназначения ЛС, исчезает после отмены продукта в течение нескольких дней


dialogi-platona-i-obraz-sokrata.html
dialogicheskaya-monologicheskaya.html
dialogichnost-kak-harakteristika-subekt-subektnih-otnoshenij.html